国际专家共识：口服营养补充剂的22个临床问题，答案来了
营养不良是全球医疗领域普遍面临的挑战，尤其在慢性病患者和老年人群中高发，与住院时间延长、并发症增加、功能衰退和死亡率升高密切相关。口服营养补充剂（ONS）是医学营养治疗的重要组成部分，但临床实践中如何规范使用，一直缺乏国际统一的指导。近日，土耳其临床肠外肠内营养学会牵头的一项国际德尔菲共识研究给出了答案——来自13个国家的22位多学科专家，通过两轮德尔菲法，对ONS临床应用的22个关键问题达成了共识，形成了首份国际认可的实践指南。
研究背景：从国家共识到国际验证
2023年，土耳其临床肠外肠内营养学会发布了一份涵盖22个问题的ONS国家共识报告。为进一步提升其国际适用性，研究团队邀请了来自巴西、加拿大、中国、法国、德国、意大利、日本、荷兰、波兰、葡萄牙、西班牙、瑞典、中国台湾等地的22位专家参与国际验证。这些专家涵盖老年医学、内科、胃肠病学、外科、家庭医学、物理医学、临床营养学、营养学等多个学科，确保了共识的多学科视角。
核心共识：22个临床问题的答案
经过两轮德尔菲法，22条推荐意见全部达成共识。以下为部分核心内容的提炼：
1. 启动时机
当患者能够口服但无法通过常规饮食满足营养需求，或已确诊营养不良、存在营养不良风险时，应考虑使用ONS（推荐1）。
2. 储存与使用
液体ONS应储存在阴凉避光处，开封后可在冰箱（4°C）冷藏24小时，室温下应在4小时内饮用完毕。粉剂产品开封后应在4周内用完（推荐2）。
3. 剂量与时间
建议每日1-3次，作为餐后加餐。注意避免在餐前或替代正餐使用，以免影响食欲。最好小口慢饮，在餐后或两餐之间、下一餐前至少2小时饮用（推荐3）。
4. 口味与耐受性
选择ONS时应考虑患者的口味偏好。若摄入不足，可尝试更换不同口味的产品。必要时可添加香蕉、草莓、柠檬汁、可可粉、姜、肉桂等调味。需注意，放化疗引起的口腔黏膜炎患者应谨慎使用水果泥等调味品（推荐4）。
5. 监测频率
开始使用后1周内评估依从性。前3个月每2-4周监测一次，长期使用者每3-6个月监测一次。评估内容包括依从性、能量和蛋白质摄入是否达标、营养状态、功能能力等（推荐5）。
6. 停用时机
当营养治疗目标达成、导致营养不良的病因解除后，可考虑停用。若问题持续存在，不应轻易停用。如ONS仍无法满足需求，应考虑肠内或肠外营养（推荐6）。
7. 维生素与微量元素
当优化饮食联合ONS每日提供至少1500 kcal能量时，无需常规补充维生素和微量元素。特殊情况需个体化评估（推荐7）。
8. 出院时续用
若ONS使用指征持续存在，出院后应继续使用并密切随访。出院时应由营养师或医务人员给予个体化饮食指导（推荐8）。
9. 特殊疾病患者
- 糖尿病：存在营养不良风险的糖尿病患者应考虑使用ONS。糖尿病专用配方在改善营养状况方面与标准产品效果相似，但可能对餐后血糖控制更优（推荐9）。
- 慢性肾脏病：推荐使用ONS补充营养。透析患者应规律使用而非仅在透析日使用。对于电解质紊乱和液体超负荷高风险患者，可选择低磷、低钾、低钠、低容量的肾病专用配方（推荐11）。
- 肝硬化：推荐使用ONS。非肥胖患者的能量目标为30-35 kcal/kg/天，蛋白质1.2-1.5 g/kg/天。夜间加餐或睡前ONS有助于预防清晨低血糖和分解代谢（推荐12）。
- 慢性心力衰竭：推荐使用ONS，但无充分证据支持使用疾病专用配方（推荐13）。
- 慢性阻塞性肺疾病：推荐使用ONS，无充分证据支持使用疾病专用配方（推荐14）。
- 压疮：所有压疮或高风险患者应进行营养评估。能量目标30-35 kcal/kg/天，蛋白质1.25-1.5 g/kg/天。可选用含精氨酸、谷氨酰胺、β-羟基-β-甲基丁酸、锌、维生素A、C、E的产品（推荐16）。
- 吞咽障碍：疑似吞咽障碍患者必须在评估后才能给予ONS。建议由言语治疗师进行床旁吞咽评估。根据评估结果决定ONS的剂型（液态或增稠）或是否需要管饲（推荐17）。
- 老年患者：每日建议补充至少400 kcal能量和30 g蛋白质。老年患者能量需求约为30 kcal/kg/天，健康老年人蛋白质1.0-1.2 g/kg/天，患病时1.2-1.5 g/kg/天。可选择低容量、高能量、高蛋白、含膳食纤维的产品。一旦启动，建议至少持续使用1个月（推荐19）。
- 肿瘤患者：因食欲减退、恶心、早饱等症状，可选择低容量、高能量、高蛋白的产品。围手术期上消化道和头颈部肿瘤患者可考虑免疫营养（ω-3脂肪酸、精氨酸、核糖核苷酸）。晚期肿瘤患者接受化疗且存在营养不良风险时，ω-3脂肪酸可能有助于维持食欲、体重和瘦体重（推荐20）。
- 老年髋部骨折手术患者：无论营养状况如何，均推荐使用ONS以降低术后并发症风险。鉴于这类患者多为老年多病共存，可考虑使用高蛋白、含HMB的专用配方（推荐21）。
10. 常见问题处理
常见问题包括使用不当、不依从、口味不喜欢、胃肠道反应（恶心、呕吐、腹胀、腹泻）。应对措施包括：调整剂量、更换口味或产品、评估储存条件。对于恶心/早饱患者，可考虑使用促动力药。腹泻患者应排除其他原因后，减少单次量、延长饮用时间、改用含膳食纤维或低渗透压产品。便秘患者应首先考虑活动减少、镇静剂或阿片类药物的影响，增加液体摄入、降低浓度或改用含膳食纤维配方（推荐22）。
临床启示：从经验走向规范
这项国际共识研究不仅验证了原国家共识的科学性，还根据国际专家的反馈进行了多项优化，如将“依从性”替代“依从性”以体现患者主动性，将“糖尿病患者”改为“糖尿病患者”以体现以人为本的语言，强调营养师和言语治疗师在评估中的重要作用等。
研究特别指出，ONS的应用应遵循 “食物优先”原则，在常规饮食无法满足需求时启动。同时强调个体化决策和多学科协作，以实现以患者为中心的营养管理。
结语
这项全球首个ONS国际德尔菲共识研究，为临床营养实践提供了系统、实用、可操作的指导框架。从启动时机到停用节点，从一般人群到特殊疾病，从剂量选择到问题处理，22个问题的答案覆盖了ONS临床应用的全流程。